DRGs疾病诊断手术操作编码

实战案例（二）

≈疾病诊断成分构成公式≈

定义：

疾病诊断成分构成公式指构成疾病诊断且影响疾病编码的所有成分，既：

病因+部位+病理+临床表现

规则：

1.ICD-10是一个以病因为主的多分类轴心分类体系，疾病诊断公式中的所有成分并不一定会出现每一个诊断中。除个别情况外，疾病诊断至少会出现核心成分，即部位+临床表现是基本成分。

2.肿瘤诊断构成的核心成分是部位+病理。病理诊断只针对肿瘤和肾病。

3.临床表现是广义的词义，包括炎症、囊肿、溃疡及临床的急性、慢性、分期等相关术语和修饰词。

病案实例规则1、2、3

案例1.

急性阑尾炎（急性阑尾炎）

临床表现+部位+临床表现

案例2.肺鳞状细胞癌（肺鳞状细胞癌）

部位+病理

案例3.结核性胸膜炎（结核性胸膜炎）

病因+部位+临床表现

≈主要诊断≈

定义：

主要诊断是指本次医疗的主要事件，通常是入院的理由。少数患者在住院的过程中出现更严重的情况，医生会因此而转移医疗重点。

规则：

在本次医疗过程中，主要诊断选择总则：

1.对生命危害最严重的疾病。

2.花费医疗精力最多的疾病。

3.住院时间最长的疾病。

4.门诊或急诊对患者疾病已进行处理，随后立即转入住院观察或继续治疗，门、急诊处理的情况按住院情况填写，住院诊断选择原则参照上述规则。

解释：

一般情况下强调入院是的理由，这一概念也符合绝大多数病例。个别情况下，临床则强调治疗的疾病，可能入院后会发生更严重的疾病，此事临床医生会选择这个更严重的疾病为主要诊断。此可更好的反映医疗机构对患者提供的医疗服务力度，也更符合医保DRGs将严重的疾病作为主要赔付的疾病分组规则。

案例与描述（规则1-5）

案例1：

患者，男性，65岁，因前列腺增生入院行经尿道前列腺电切术，术中出现严重胸痛，诊断为急性心肌梗死，转心内科病房并行支架植入术。术后一周病情平稳，转回泌尿外科继续治疗，3周后出院。

临床诊断：前列腺增生。

疾病分类诊断及编码：急性心肌梗死I21.9；

前列腺增生N40。

解释：

本案病例患者以前列腺增生入院，住院期间发生并比前列腺增生更严重的疾病选择对生命危害更严重的疾病为主要诊断，另外医生遗漏急性心肌梗死诊断是因为患者泌尿外科出院，医生只能填写本科疾病，最后负责患者的医生要根据患者整个住院过程的疾病诊断进行主要诊断和其他诊断的填写，包括在其它科室治疗的疾病。

案例2：

患者，男性，73岁，因股骨颈骨折入院。由于患者身体情况差，年龄偏大，入院后保守治疗，卧床1月后出现咳嗽、咳痰症状加重，痰量增加，痰液稠厚，体温升高。白细胞及中性粒细胞均增多。X线片检查提示:肺纹理增粗，合并肺不张时呈大片浓密阴影，肺纹理消失，肺容量减少。给予抗感染治疗，2周后病情好转出院。

临床诊断：坠积性肺炎。

股骨颈骨折。

疾病分类及编码：坠积性肺炎J18.2；

股骨颈骨折S72.00。

解释：

医师主要诊断选择正确，虽然是因股骨颈骨折入院，且住院时间较长，但住院所花费的医疗精力更多是坠积性肺炎，骨折只是做保守治疗。

≈其它诊断≈

定义：

是指主要诊断之外的所有诊断，包括并发症和伴随疾病。

并发症：是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。

伴随疾病：是指一种疾病在发展过程中同时存在的另一种或几种疾病，这类疾病不是当前这种疾病所引起的。伴随疾病可以是入院时已存在的，也可以是入院后新发生的或新发现的。

规则：

1.所有本次医疗涉及的疾病都要填写，包括影响治疗疾病但本次治疗不进行着重处理的基础病、症状和体征。

2.本次住院存在但不治疗的疾病、症状或体征，且它不影响入院治疗的疾病，可根据医疗行政和科学研究的需要进行编码（医保DRGs申报单不需要报告）

≈临床诊断与病理诊断不一致≈

定义：

病理诊断是临床诊断的金标准，但有时临床医师在病理报告基础上，根据患者发病情况及临床表现，做出的临床诊断与病理结果不一致，此时按照以下规则选择编码。

规则：

1.但临床诊断与病理诊断不一致时，原则上编码时要以病理诊断为编码标准。

案例与描述

临床诊断：宫颈上皮内肿瘤CINⅡ级。

病理诊断：宫颈上皮内肿瘤CINⅢ级。

疾病分类诊断及编码：子宫原位癌D06.9M/2。

2.当临床疾病为急性疾病，而病理报告为慢性疾病时，编码以临床诊断为准。

案例与描述

临床诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。

病理诊断：慢性胆囊炎。

疾病分类诊断及编码：胆囊结石伴急性胆囊炎K80.8

3.临床诊断与病理诊断不一致时，如果患者发病情况符合临床诊断逻辑，编码与临床诊断编码为标准。

案例与描述

患者曾行巨大肿瘤切除术，病理结果显示：胸腺瘤B1型。两年后发现肝脏占位性病变，入院行肝肿瘤切除术，病理结果显示:胸腺瘤B1型。

临床诊断：恶性胸腺瘤肝转移。

病理诊断：胸腺瘤B1型

疾病分类诊断及编码：肝继发性恶性肿瘤C78.7;

转移性恶性胸腺瘤M/6。

解释：

胸腺瘤B1型不可能原发于肝，从疾病情况看，它原发于胸腺，转移到肝。

4.临床诊断名称与病理结果肿瘤具体部位不一致时，按病理报告描述的部位编码。

案例与描述

手术探查所见肿瘤位于十二指肠降部，冰冻活检为腺癌，给予胰--十二指肠根治术，术后病理明确显示：壶腹部低分化腺癌。

临床诊断：十二指肠腺癌

病理诊断：壶腹部低分化腺癌

病理诊断及编码：壶腹部恶性肿瘤C24.1

腺癌M/3。

5.当穿刺、搔刮活检和常规病理（手术大标本）检查、免疫组化结果不一致时，原则上以常规病理检查或免疫组化结果为标准。当切片组织标本的病理结果正常而穿刺、搔刮活检结果不正常时，选择异常电的活检结果编码。

案例与描述

患者行诊断性刮宫病理结果显示：宫颈鳞状细胞癌。住院进一步子宫根治性切除术，常规病理结果未见癌。

临床诊断：宫颈鳞状细胞癌。

病理诊断：常规病理结果未见癌

疾病分类诊断及编码：宫颈恶性肿瘤C53.9;

鳞状细胞癌M/3。

≈后遗症≈

定义：

是疾病或受伤急性期终止后的后遗效应（疾病后果）

规则：

1.本次医疗过程中产生的疾病后遗症，以疾病本身作为主编码。

案例与描述

患者，男性，60岁。高血压病史20年。因晨起后头痛，左侧肢体瘫痪入院。CT确诊脑基底动脉闭塞并偏瘫、失语。经治疗两周后好转出院。

临床诊断：左下肢瘫痪

基底动脉闭塞脑梗死

失语

疾病分类诊断及编码：基底动脉闭塞脑梗死I63.2;

脑梗死后左下肢瘫痪I69.3；

脑梗死后失语I69.3。

解释：

后遗症编码使用没有时间限制，脑梗死后产生的后遗症无论是偏瘫或失语，均应编码于I69.3，可扩张编码表示具体情况。在ICD-10索引中，偏瘫--栓子性（近期发生的）I63.3，强调分类于栓塞，但表达不出偏瘫的情况。因此，除I63.3外，还应该有一个I63.3编码，表示有后遗症的发生。烧伤导致的瘢痕形成，由鼻骨折导致的鼻中隔偏曲等，这些后遗症在疾病发生后数月乃至数年后才出现，脑部损伤就可能在数月或数年后产生脑部的后遗症。

2.住院目的是处理后遗症的临床表现时，以后遗症的表现为主要编码，后遗症作为附加编码。

案例与描述：

患者，女性，34岁，因陈旧性盆腔结核导致输卵管阻塞，不孕，入院做试管婴儿。

临床诊断：不孕症，陈旧性输卵管结核；

试管婴儿。

疾病分类诊断及编码：输卵管闭塞的女性不孕症N97.1；

陈旧性输卵管结核B90.1。

解释：

本例患者因陈旧性输卵管结核导致输卵管闭塞而不孕，临床上只能通过人工授精的方法解决受孕问题。主要诊断是输卵管闭塞性的不孕症，陈旧性输卵管结核这个后遗症只能作为附加情况说明原因。患者入院是做试管婴儿，因此在手术操作中编码人工授精69.92即可，如果人工授精成功，疾病可以编码试管婴儿妊娠状态Z33。