派特生物学术研究中心

本文导读

近日，美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《NCCN卵巢癌临床实践指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌维持治疗和化疗、手术等方面有重要更新。为使大家更好地了解新版指南以及更好的应用于临床，林仲秋教授及其团队对其主要更新内容进行解读和剖析，具体内容如下。

主要更新内容

01

一线维持治疗有重要更新，特别是聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制剂和贝伐单抗的应用。

02

推荐肿瘤分子检测，至少包括BRCA1/2、微卫星不稳定（MSI）或错配修复缺陷（dMMR），可考虑HRD检测及其他肿瘤体细胞检测项目。

03

ⅠC期/G1子宫内膜样癌不推荐化疗。

04

癌肉瘤化疗首选紫杉醇/卡铂方案。

05

恶性性索间质细胞肿瘤初始治疗首选紫杉醇/卡铂方案，证据从2B类改为2A类。

06

黏液性癌检查项目增加CA，初次手术时阑尾外观有异常才切除。

07

卵巢上皮性癌不全分期手术后的处理主要根据有无肿瘤残留。

08

恶性生殖细胞肿瘤不全分期手术后的处理需结合是否保留生育功能、影像学和肿瘤标志物结果。

09

可考虑使用头皮冷却减少化疗导致的脱发。

重点讨论内容

尽管目前靶向治疗被炒得火热，但临床医师仍应清楚的认识到满意的手术和规范的化疗才是卵巢癌治疗的基石。靶向治疗是锦上添花，并非雪中送炭。

01

手术治疗

A、淋巴结切除

卵巢癌手术治疗传统的理念为R0切除和淋巴结切除。年初和年末分别发表在《新英格兰医学杂志》的LION和GOG两项前瞻性Ⅲ期随机对照研究结果颠覆了我们的传统理念。LION研究的结论是减瘤术达R0且术前和术中淋巴结未见异常的ⅡB～Ⅳ期患者，行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术无生存获益但增加术后并发症。据此，版指南进行了更新，在卵巢癌的手术原则“初治累及盆腔和上腹部浸润性卵巢上皮性癌手术步骤”中，推荐“切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结，临床阴性的淋巴结不需要切除”，但又保留“盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。”这两个推荐本身是有矛盾的，还延伸出Ⅰ期和Ⅱ期患者、保留生育功能患者、低级别浆液性癌患者、黏液性癌患者、IDS患者是否需要切除淋巴结的疑惑。还有镜下转移的淋巴结能否用化疗来解决？对化疗不敏感的肿瘤是否更应该强调系统淋巴结切除？目前，切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结已达成共识。争议在于阴性淋巴结是否需要切除？关于这一问题近期获得的高水平证据仅有LION试验，即ⅡB～Ⅳ期、手术做到R0、临床淋巴结阴性患者可以不切除淋巴结。其他的患者包括Ⅰ和Ⅱ期患者、保留生育功能患者是否需要切除淋巴结，仍未见高水平的证据。对于这部分患者，~指南仍推荐进行系统切除淋巴结；对于IDS患者，指南则推荐切除可以切除的可疑和（或）增大淋巴结，初次诊断时疑有潜在转移可能、即使无增大的淋巴结也必须切除。指南推荐不切除淋巴结的患者有：交界性肿瘤、临床明确的早期儿童/青春期生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤。对于低级别浆液性癌、透明细胞癌患者，指南无明确推荐，笔者认为该类肿瘤对化疗不敏感，手术切除淋巴结更重要，不论临床淋巴结阳性还是阴性、不论早期还是晚期，在条件允许的情况下尽量行系统淋巴结切除。黏液性癌目前按膨胀型和浸润型分类，Ⅰ期膨胀型黏液性癌几乎没有淋巴结转移，笔者建议该类患者可以不切除淋巴结。

B、二次减瘤术

GOG的另一项高水平的临床研究，比较了复发卵巢癌患者，按指南推荐的手术指征选择患者进行手术+化疗或单纯化疗，结果发现两者的PFS和OS都无差别，即使铂敏感复发、完全切除复发病灶都不比单纯化疗效果好！试验结论颠覆了传统卵巢癌手术理念。出乎意料的是，指南对于复发患者的手术指征仍是同时满足以下3个条件者即考虑手术治疗：（1）初次化疗结束后＞6～12个月复发。（2）病灶孤立可以完整切除。（3）无腹水。指南未采纳GOG结论原因未明，可能的原因有：（1）该研究有缺陷。（2）该研究证据尚不足以改变指南。（3）正在进行的试验的设计相同的SOC1试验有不同结论。

C、其他手术推荐

将黏液性癌初次手术时常规阑尾切除改为“发现阑尾外观有异常才切除”。卵巢上皮性癌不全分期手术后的处理主要根据有无残留肿瘤，这样更为明确易行。可能有疑惑的是为何无残留肿瘤疑为ⅠA或ⅠB期推荐完成全面分期手术，而ⅠC～Ⅳ期者反而推荐不手术直接化疗？原因在于化疗对身体的损伤远大于再做一次分期手术。

02

全身治疗

A、化疗方案

指南将TC方案作为癌肉瘤和恶性性索间质肿瘤的初始化疗首选方案，改为2A类证据，将BEP列入“可能有效方案”，仍为2B类推荐。BEP方案中博来霉素对肺功能的不可逆性损害是值得